Formulario de inscripción

· Medicamento a Registrar.
*campo obligatorio
· Indicación o enfermedad.
*campo obligatorio
· Nombre del paciente.
*campo obligatorio
· Apellido paterno del paciente.
*campo obligatorio
· Apellido materno del paciente.

Género:

*campo obligatorio
· Género o sexo del paciente.
*campo obligatorio
· Fecha de nacimiento del paciente.

Dirección

· Calle de la dirección.
· N° exterior de la dirección.
· N° interior de la dirección.
· Colonia de la dirección.
*campo obligatorio
· Código postal de la dirección.
*campo obligatorio
· Estado de la dirección.
*campo obligatorio
· Alcaldía o Municipio de la dirección.

Datos de contacto

*campo obligatorio
· Número de celular.
· Número de teléfono.
*campo obligatorio
· Email del paciente.

Datos de persona registrante

Datos de contacto adicional (tutor)

· Nombre del representante.
· Apellido paterno del representante.
· Apellido materno del representante.
· Número de celular del representante.
· Número de teléfono del representante.
· Correo electrónico del tutor
· Parentesco del tutor con el paciente.

Preferencias de contacto

¿Brinda permiso de contacto?

Preferencia de contacto

· Medios para contactar al paciente.

¿Desea recibir información adicional y consejos de cuidado?

Datos del tratamiento

*campo obligatorio
· Fecha de inicio del tratamiento.
*campo obligatorio
· Dosis indicada.
*campo obligatorio

Datos del médico

· Si no encuentra a su médico, puede registrarlo manualmente a continuación.
*campo obligatorio
· Lugar donde le atiende su médico.

Autorización del aviso de privacidad

El Programa de Soporte a Pacientes Caminando Juntos® es informativo, de apoyo, voluntario y gratuito, y no sustituye la atención, diagnóstico, prescripción, ni el seguimiento médico. La participación en el Programa no condiciona ni influye en la prescripción, uso o continuidad de ningún tratamiento, ni producto, los cuales son determinados exclusivamente por el médico tratante. La entrega de materiales por parte del médico no implica recomendación, beneficio económico ni incentivo de ningún tipo. El apoyo psicológico y los recordatorios brindados son orientativos y no reemplazan la atención médica profesional. El tratamiento de los datos personales, incluidos datos sensibles de salud, se realiza conforme a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y al aviso de privacidad aplicable. Este material no sustituye la receta médica.